Wniosek o udostępnienie pracy

_________________________________			Toruń dnia ___________ 200_r.
                       Imię i nazwisko

____________________________________
                            Adres

____________________________________
          rok, kierunek studiów, miejsce pracy

Nr PESEL: ....................................................

................................................................

................................................................

Proszę o udostępnienie pracy ...............................................................................................................................
licencjackiej magisterskiej doktorskiej

....................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko autora pracy, tytuł pracy

którą zamierzam wykorzystać dla potrzeb następującej działalności naukowo-badawczej lub dydaktycznej: *
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zobowiązuję się przestrzegać przepisów ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 24, poz. 83 z późn. zm.) oraz zasad korzystania z materiałów archiwalnych.

.....................................
podpis

Opinia kierującego pracą licencjacką/magisterską albo promotora pracy doktorskiej:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................
pieczątka i podpis
__________________________

     pieczątka jednostki organiz.
 
Decyzja w sprawie udostępnienia pracy:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................
data i podpis